2017年，國(guó)十七條、GPO、醫(yī)聯(lián)體、三明聯(lián)盟等一系列名詞，令人目不暇接。各地藥品采購(gòu)政策多變，采購(gòu)目錄準(zhǔn)入的嚴(yán)苛控制、藥品價(jià)格的螺旋下墜、兩票制牽扯而來(lái)的商務(wù)等市場(chǎng)職能不斷加壓，折射了藥品集中采購(gòu)在2017年***的“不變”就是持續(xù)、不停的“改變”。

回顧2017年的藥品集中采購(gòu)歷程，梳理嘈雜煩瑣的變化，其實(shí)更有利于從事藥企投標(biāo)的醫(yī)藥人再出發(fā)。

二次議價(jià)的詭異演變

這一年，“二次議價(jià)”無(wú)疑占據(jù)了頭版頭條。為了促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，更有利于藥品價(jià)格趨向合理，各地入市價(jià)（限價(jià)、參考價(jià)）制定和“二次議價(jià)”的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、程序、范圍、周期和對(duì)象各異。部分省份創(chuàng)造性的將飽受爭(zhēng)議的“二次議價(jià)”變化為“省級(jí)入圍，片區(qū)確標(biāo)”。今年多省(山東、湖北、江蘇、福建、江西、廣西等)集中采購(gòu)文件并沒(méi)有出現(xiàn)“省級(jí)中標(biāo)”的字眼，出現(xiàn)的是省級(jí)“評(píng)審入圍”、“確定入圍”、“限價(jià)掛網(wǎng)”、“直接掛網(wǎng)”，在此基礎(chǔ)上，由各聯(lián)合體或醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次開(kāi)展議價(jià)競(jìng)價(jià)。其中，令人印象***為深刻的當(dāng)屬江西各片區(qū)議價(jià)。

據(jù)某藥企反映，今年7月至8月開(kāi)始的江西二次議價(jià)過(guò)程中，省直醫(yī)院、撫州、吉安三個(gè)采購(gòu)主體與該藥企的“二次議價(jià)”，專家***次還價(jià)僅為企業(yè)報(bào)價(jià)的3至4折，而萍鄉(xiāng)的專家***次還價(jià)僅為企業(yè)報(bào)價(jià)的1.5至3折，此價(jià)格，被戲稱為“骨折降價(jià)”。雖然議價(jià)結(jié)束后藥企普遍反映***終的議價(jià)結(jié)果還比較理想，但總體來(lái)看，全國(guó)各省降價(jià)甚至大幅降價(jià)的主旋律已經(jīng)勢(shì)不可當(dāng)。

談到二次議價(jià)，必須要提到GPO。而在GPO團(tuán)購(gòu)這一新興事物中，深圳、上海已經(jīng)率先嘗鮮。而山東、湖北、廣西等地，通過(guò)不同政策的制定、會(huì)議的召開(kāi)，紛紛透露出開(kāi)展GPO團(tuán)購(gòu)的想法?？v觀已經(jīng)開(kāi)始的深滬兩地GPO，深圳GPO參與到了藥品購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)，而上海GPO則承擔(dān)起了議價(jià)平臺(tái)的功能。從市場(chǎng)化充分競(jìng)爭(zhēng)角度來(lái)看，深滬兩地的GPO，還有很長(zhǎng)的路要走。

除了這一種官方認(rèn)可的二次議價(jià)外，還有一種潛行已久的二次議價(jià)。即省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)確定中標(biāo)品種和中標(biāo)價(jià)并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得二次議價(jià)后，少數(shù)極個(gè)別醫(yī)院仍然再次出面與供應(yīng)商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價(jià)”。這種二次議價(jià)之所以在現(xiàn)在的環(huán)境下仍然具有生存的土壤，一方面是藥價(jià)仍然有較大空間可以壓縮，另一方面則是醫(yī)院、商業(yè)、衛(wèi)生主管部門(mén)、醫(yī)保主管部門(mén)的利益博弈。此類二次議價(jià)的根本原因仍是醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方式機(jī)理扭曲導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)持續(xù)出現(xiàn)。

帶量采購(gòu)的虛虛實(shí)實(shí)

如果說(shuō)二次議價(jià)令人頭痛不已，那么帶量采購(gòu)則讓人感到虛虛實(shí)實(shí)。國(guó)家7號(hào)文明確規(guī)定：“醫(yī)院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購(gòu)計(jì)劃和預(yù)算”?！盀橛枚伞⒘?jī)r(jià)掛鉤“，對(duì)集采組織方來(lái)說(shuō)，初衷是以量換價(jià)，而對(duì)于投標(biāo)企業(yè)來(lái)說(shuō)，則是從薄利多銷(xiāo)、攤薄成本的角度，進(jìn)行的一次價(jià)格讓步。但現(xiàn)實(shí)是，“帶量采購(gòu)”在部分省市更多的成為了“形左實(shí)右”，只談價(jià)不談量或者給藥企一個(gè)沒(méi)有根據(jù)空中樓閣式的初步報(bào)量。

事實(shí)是，在各省集采過(guò)程中，進(jìn)入確標(biāo)實(shí)際采購(gòu)階段，往往醫(yī)院還會(huì)對(duì)成交目錄進(jìn)一步遴選，有的醫(yī)院還要組織開(kāi)藥事會(huì)，從地市到縣再到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每一級(jí)都要勾選采購(gòu)目錄。當(dāng)帶量采購(gòu)衍變成為層層的準(zhǔn)入門(mén)檻，價(jià)降了，量呢？猶記得2016年福建九標(biāo)結(jié)束后，面對(duì)不可獲知的量，有藥企戲稱，降價(jià)中標(biāo)即是“功德無(wú)量”，一語(yǔ)中的！

跨區(qū)域采購(gòu)劍指何方

今年，對(duì)藥企來(lái)說(shuō)，藥招組織方打出的跨區(qū)域采購(gòu)著實(shí)令人眼花繚亂。

今年，《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》正式出臺(tái)，指出要“鼓勵(lì)跨區(qū)域和?？漆t(yī)院聯(lián)合采購(gòu)。在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)（省級(jí)公共資源交易平臺(tái)）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)。”目前，有三種跨區(qū)域采購(gòu)方式，格外令人矚目。

—— 京津冀三地衛(wèi)生計(jì)生委在北京共同簽署了《京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)框架協(xié)議》，標(biāo)志著三地醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)工作正式啟動(dòng)，將加快推進(jìn)京津冀市場(chǎng)一體化進(jìn)程。

—— 滬蘇浙皖閩”四省一市綜合醫(yī)改組織召開(kāi)***次聯(lián)席會(huì)議。會(huì)議的一個(gè)重要議題就是以“降低虛高價(jià)格為目標(biāo)，推進(jìn)藥品耗材聯(lián)合采購(gòu)”。

——“三明限價(jià)聯(lián)盟”不斷吸納成員，目前共涵蓋13個(gè)，19個(gè)市、31個(gè)縣，低價(jià)洼地不可避免。

跨區(qū)域采購(gòu)究竟有多可怕？不妨“窺一斑而知全豹”。以近日剛剛發(fā)布的《蘇州市競(jìng)價(jià)、議價(jià)、限價(jià)掛網(wǎng)藥品帶量采購(gòu)工作實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）》為例，方案要求，“在我市公布中標(biāo)產(chǎn)品后半年內(nèi)，將比對(duì)我省其他轄市相同產(chǎn)品的確認(rèn)成交價(jià)格，對(duì)于價(jià)格相差顯著的（超過(guò)5%）將作調(diào)平處理，以***低價(jià)格作為我市中標(biāo)價(jià)格”。

其實(shí)廣大醫(yī)藥從業(yè)者在乎的并不是江蘇省內(nèi)價(jià)格調(diào)整，而是江蘇啟東。今年5月，江蘇啟東已經(jīng)正式加盟三明采購(gòu)聯(lián)盟。如果按照這個(gè)邏輯推演，結(jié)果很有可能是：江蘇全省招標(biāo)左右聯(lián)動(dòng)，出臺(tái)低價(jià)后，三明聯(lián)盟借助啟東市場(chǎng)打入低價(jià)楔子，然后江蘇全省價(jià)格再次調(diào)整、聯(lián)動(dòng)。真到那時(shí)，低價(jià)聯(lián)動(dòng)將無(wú)休無(wú)止。

碎片化藥價(jià) “一碎到底”

國(guó)務(wù)院辦公廳在《2017年政務(wù)公開(kāi)工作要點(diǎn)》中指出，要求將公立醫(yī)院藥品納入全國(guó)公共資源交易平臺(tái)，依法應(yīng)當(dāng)公開(kāi)的交易公告、資格審查信息、交易過(guò)程信息、成交信息以及履約信息都要統(tǒng)一在平臺(tái)上發(fā)布，推進(jìn)公共資源配置全流程透明化運(yùn)行。因此，不難看出，省級(jí)平臺(tái)在藥品集中采購(gòu)的作用將逐漸淡化，從“價(jià)格決定者”向“價(jià)格干預(yù)者”的身份開(kāi)始轉(zhuǎn)變。二是看主體：伴隨著各地“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)共體”、“?？坡?lián)盟”、“采購(gòu)集團(tuán)”的出現(xiàn)，尤其是伴隨著總額預(yù)付項(xiàng)目在各地的推進(jìn)實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)的主體地位將進(jìn)一步得到提高，分類采購(gòu)之下的藥品價(jià)格真正迎來(lái)了碎片化時(shí)代。

以浙江為例。僅2017年3月，浙江衢州、義烏、湖州、舟山、紹興等地市下轄區(qū)及縣，就紛紛下發(fā)了藥品采購(gòu)公告，部分地區(qū)以基層聯(lián)合體或單體醫(yī)院開(kāi)展了醫(yī)院藥品議價(jià)工作。而早在2015年至2016年，溫州、寧波等醫(yī)改試點(diǎn)城市，就已經(jīng)陸續(xù)發(fā)起了多輪次藥品集中采購(gòu)，在2015年開(kāi)展的溫州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)聯(lián)合體***批采購(gòu)中，有的品規(guī)降幅***高達(dá)到了70%。

2016年11月25日，《浙江省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳、省人力社保廳關(guān)于全面開(kāi)展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)新機(jī)制試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》正式下發(fā)，《意見(jiàn)》中正式提到：

——鼓勵(lì)公立醫(yī)院（不含省級(jí)醫(yī)院）以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等組成采購(gòu)共同體，也可跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)。

——省級(jí)公立醫(yī)院可以獨(dú)立的個(gè)體，或與市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成采購(gòu)共同體，或加入市、縣（市、區(qū)）采購(gòu)共同體的形式，進(jìn)行采購(gòu)價(jià)格談判。

——政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原則上以縣（市、區(qū)）組成采購(gòu)共同體進(jìn)行價(jià)格談判。

由于《意見(jiàn)》中明確提出，醫(yī)院藥品實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)與采購(gòu)價(jià)之間的差額上繳同級(jí)財(cái)政，考核后返還醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，各地趨之若鶩，醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛擼起袖子，殺價(jià)積極性***高漲。在藥品步入采購(gòu)碎片化的大背景下，新形勢(shì)下，醫(yī)藥推廣正從布道者轉(zhuǎn)型為協(xié)作者或追隨者，醫(yī)學(xué)價(jià)值驅(qū)動(dòng)的概念應(yīng)運(yùn)而生，即“醫(yī)學(xué)事務(wù)驅(qū)動(dòng)→市場(chǎng)策略轉(zhuǎn)化→臨床醫(yī)生認(rèn)同→銷(xiāo)售落地執(zhí)行→藥品采購(gòu)上量→新一輪集中采購(gòu)準(zhǔn)入（目錄價(jià)格）”。一個(gè)產(chǎn)品能夠***終在市場(chǎng)一線得到認(rèn)何，其實(shí)也是依托這樣的銷(xiāo)售驅(qū)動(dòng)模式。

但可惜的是，國(guó)內(nèi)許多藥企總是割裂的看待“藥品采購(gòu)是一個(gè)銷(xiāo)售過(guò)程”這本應(yīng)是一個(gè)系統(tǒng)的事情：投標(biāo)是投標(biāo)、銷(xiāo)售是銷(xiāo)售、學(xué)術(shù)是學(xué)術(shù)、商務(wù)是商務(wù)。這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是本應(yīng)系統(tǒng)去研究、分析、解決的藥品碎片化問(wèn)題，卻因藥企自身的原因，以更加割裂碎片化的視角去看待一個(gè)個(gè)局部的現(xiàn)象，從而***終無(wú)法取得良好的成效。而各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)（聯(lián)合體）則通過(guò)分割包圍、逐步擊破、圍點(diǎn)打援等方式，壓縮藥價(jià)，***后，省級(jí)平臺(tái)統(tǒng)一開(kāi)展定期聯(lián)動(dòng)，收獲低價(jià)果實(shí)。

規(guī)制藥價(jià)要符合市場(chǎng)規(guī)律

作為一名醫(yī)藥從業(yè)者，希望藥品能夠擁有合理的利潤(rùn)，因?yàn)槠髽I(yè)要持續(xù)健康發(fā)展，視企業(yè)為家的員工希望得到進(jìn)步成長(zhǎng)；作為一名普通消費(fèi)者，希望能夠得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，解除疾病痛苦，改善生活質(zhì)量。從某種程度上來(lái)說(shuō)，基于公共利益的角度出發(fā)，確實(shí)有必要對(duì)藥品價(jià)格加以規(guī)制。

單純地將藥品采購(gòu)價(jià)格交給市場(chǎng)監(jiān)督或行政監(jiān)管，并不會(huì)真正起到“效率優(yōu)先、兼顧公平”的作用。從行政管理角度，更多的應(yīng)該從提高價(jià)格資源配置導(dǎo)向性基礎(chǔ)的角度出發(fā)去考慮問(wèn)題，具體反映到價(jià)格層面，那就是一味地進(jìn)行藥品降價(jià)是不可持續(xù)且違反市場(chǎng)規(guī)律的，這樣帶來(lái)的后果只能是抑制、扭曲制藥企業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。藥品價(jià)格政策的制定，要充分考慮既能在減輕群眾負(fù)擔(dān)的前提下激發(fā)藥品生產(chǎn)企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的活力，又能具備政策推進(jìn)的邏輯性和可實(shí)施性，這才能體現(xiàn)出藥品價(jià)格管制的成熟與***性。通過(guò)近年來(lái)的相關(guān)舉措不難看出，路徑其實(shí)已經(jīng)有了，關(guān)鍵是看政策制定者如何結(jié)合實(shí)際情況制定措施并加以強(qiáng)化推進(jìn)。

                                                 營(yíng)銷(xiāo)公司

                                                2017.11.07